Cognome ...................................................................................................      

Nome .........................................................................................................

Via ..........................................................................................       n° ........

Città ...................................................................................  Prov. .............

C.A.P.     .......................

Codice fiscale ................................................................               

data di nascita .......... / .......... / ............ 

luogo di nascita .........................................................................................

Nome e cognome dei genitori (solo per i minorenni) :

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Cognome e nome del Medico Curante :

...................................................................................................................

E-mail : ...............................................................................

Età ................     Sesso ..............

Altezza in cm ...............        

peso attuale ....................      Peso desiderabile .................

Attività lavorativa ......................................................................................

Movimento quotidiano extra lavorativo :

     [   ]  scarso          [   ]   medio           [   ]   abbondante

Ciclo mestruale :

     [   ]   presente     [   ]   assente

Utilizzo della pillola anticoncezionale :

     [   ]   si                  [   ]   no

Eventuali esami disponibili (solo se eseguiti entro gli ultimi 6 mesi) :

Emocromo + Formula ........................ Glicemia .............. Azotemia ..............

ac. Urico ............... Sideremia ............ Colesterolo totale  .............     

HDL ...........    LDL ............   Trigliceridi .............

Tipo di pagamento prescelto: .............................................

Dichiaro di aver preso visione del regolamento di adesione e del programma presente sul sito www.bingeeatingdisorders.com e ne accetto integralmente tutti i punti presenti.

• Dichiaro la mia disponibilità, in ottemperanza alla legge 675/96, al trattamento dei miei dati personali da parte del dott. Lanfranco Roviglio, unicamente allo scopo di formulare un programma di auto-aiuto guidato da Tutor per me medesimo e di gestire una cartella personale. Sono a conoscenza del fatto che i dati raccolti sulla mia persona da parte del dott. Lanfranco Roviglio non saranno divulgati a terzi, anche per pareri o consulti medici, se non dietro mio esplicito consenso.

Data ........................                 Firma ......................................................